Les réactions d’intolérance à certains aliments peuvent être d’origine toxique, enzymatique, « pseudo-allergique » ou allergique et se manifester de multiples façons. Contrairement à une allergie alimentaire, une réaction d’intolérance n’engage pas le pronostic vital et survient sans participation du système immunitaire.
Après la consommation de certains aliments, des réactions telles que des démangeaisons, des éruptions cutanées, une gêne respiratoire ou encore des symptômes gastro-intestinaux peuvent survenir. Alors qu’une allergie correspond à une réaction d’hypersensibilité de l’organisme à certaines substances présentes dans l’environnement (allergènes), les symptômes d’une intolérance alimentaire ne reposent pas sur une réaction excessive du système immunitaire, mais le plus souvent sur une capacité réduite de l’intestin à digérer ou à dégrader correctement certains composants alimentaires.
Suspicion d’allergie alimentaire?
Une allergie correspond à un dysfonctionnement du système immunitaire se manifestant par une réponse immunitaire excessive à des substances étrangères normalement inoffensives. Les véritables allergies alimentaires sont le plus souvent des réactions immédiates médiées par les IgE (allergie de type I). Les anticorps IgE sont fixés à la surface des mastocytes qui, au contact de l’allergène correspondant, libèrent de l’histamine ainsi que d’autres médiateurs. Il s’agit donc d’une réaction allergique survenant immédiatement après l’exposition à l’allergène.
Des symptômes tels que démangeaisons, gonflements de la bouche et de la gorge, manifestations asthmatiques ou gastro-intestinales apparaissent dans les minutes à quelques heures suivant l’ingestion de l’aliment. Chez les personnes allergiques, de très faibles quantités d’un allergène alimentaire peuvent déjà provoquer des symptômes. Les réactions allergiques à un aliment peuvent être sévères et, dans les cas extrêmes, entraîner un choc anaphylactique. Parmi les aliments connus pour pouvoir déclencher des réactions systémiques potentiellement mortelles figurent notamment le soja, les fruits à coque, le poisson et les crustacés.
Le diagnostic de laboratoire repose sur la mise en évidence sérologique d’anticorps IgE spécifiques d’un allergène. Pour les tests de détection des IgE, on utilise comme antigènes des extraits totaux hautement purifiés obtenus à partir d’aliments natifs par lyophilisation [1]. L’exploration diagnostique d’une allergie alimentaire peut faire appel à des méthodes in vivo et in vitro ainsi qu’au test de provocation orale.
Le prick-test cutané permet d’évaluer la réaction à des extraits alimentaires, des antigènes environnementaux, des moisissures et des épices. Il présente une sensibilité élevée et sert surtout à exclure une allergie. Sa valeur prédictive négative (VPN) est supérieure à 95 % [2]. Le test « prick-to-prick », utilisé avec des aliments frais (p. ex. ananas, café), présente une sensibilité plus élevée, mais parfois une spécificité plus faible.
En complément ou en alternative au prick-test, il est possible de mesurer les IgE totales ainsi que les IgE spécifiques d’allergènes. Chez les patients ayant présenté des réactions systémiques, la recherche d’IgE spécifiques dirigées contre des allergènes alimentaires associés aux pollens devrait être effectuée [3,4].
Pour déterminer sur le plan diagnostique si une allergie alimentaire est présente ou non, la concordance entre les données cliniques rapportées par le patient et les résultats des tests (prick-test/dosage des IgE) est essentielle. Le test de provocation orale demeure toutefois la référence diagnostique pour établir un diagnostic certain. Cette procédure complexe n’est cependant pas nécessaire dans tous les cas [4].
Un tel test peut être utile pour estimer approximativement la quantité déclenchante ou pour identifier des facteurs augmentant la réaction dans certaines allergies alimentaires associées aux pollens, notamment dans le cadre d’un syndrome d’allergie orale avec un profil de sensibilisation correspondant. Environ 60 % des personnes allergiques au pollen de bouleau réagissent également aux pommes, car les allergènes responsables présentent des similitudes.
Les allergies alimentaires sont moins fréquentes chez l’adulte que chez l’enfant, mais persistent souvent toute la vie. Selon des données publiées en 2019, la prévalence des allergies alimentaires avec mise en évidence d’IgE chez les adultes en Europe se situe entre 0,3 % et 5,6 % [5]. Des symptômes cutanés ont été observés chez plus d’un tiers des personnes concernées, des symptômes allergiques oraux chez plus de 80 % et une rhinoconjonctivite chez environ 30 % [5].
| Choc anaphylactique : signes d’alerte Dans les situations suivantes, il est essentiel de reconnaître rapidement les symptômes et d’agir sans délai [10] : picotements au niveau des mains ou des pieds, détresse respiratoire, éruption cutanée généralisée ou nausées. En présence de symptômes évocateurs d’un choc anaphylactique, le facteur temps est déterminant : plus les premiers signes d’une réaction anaphylactique apparaissent rapidement après le contact avec l’allergène, plus la situation est potentiellement mortelle. |
Le système immunitaire n’est pas toujours en cause
Les intolérances, qui surviennent sans participation du système immunitaire, sont plus fréquentes que les allergies alimentaires. Contrairement à une allergie, la recherche d’IgE est négative en cas de pseudo-allergie. Sur le plan clinique, les réactions allergiques sont généralement plus rapides et plus intenses. Alors qu’une allergie se manifeste typiquement par un prurit du palais, un gonflement de la langue, des démangeaisons, un œdème de Quincke ou une urticaire, les intolérances se caractérisent le plus souvent par des troubles digestifs tels que ballonnements, douleurs abdominales, diarrhée et nausées. Des symptômes extra-intestinaux comme des éruptions cutanées, des céphalées ou des sueurs peuvent également survenir.
Les intolérances alimentaires les plus fréquentes concernent le lactose, le fructose, le gluten et l’histamine. Leur diagnostic est souvent plus difficile que celui d’une allergie. Hormis le test respiratoire à l’hydrogène (test H2), utilisé pour mettre en évidence une intolérance au lactose, au fructose ou au sorbitol, il n’existe à ce jour aucun test permettant de prouver de manière certaine une réaction non allergique à un composant alimentaire donné. Le journal alimentaire et le régime d’éviction constituent les principaux outils diagnostiques. Dans le cadre du diagnostic différentiel, il est important d’exclure une maladie inflammatoire chronique de l’intestin ainsi qu’un syndrome de l’intestin irritable.
Intolérance au lactose : il s’agit de l’intolérance alimentaire la plus fréquente dans le monde. Elle est due à une diminution de l’activité de l’enzyme lactase, qui scinde le lactose en monosaccharides, glucose et galactose. Cela peut entraîner des symptômes tels que ballonnements, crampes ou diarrhée. Un déficit congénital complet en lactase (alactasie) est très rare. Une diminution génétiquement déterminée de l’activité enzymatique liée à l’âge est beaucoup plus fréquente. De petites quantités de lactose sont généralement bien tolérées par les personnes concernées.
Un déficit secondaire en lactase peut être dû à une gastro-entérite, une maladie cœliaque, une maladie inflammatoire chronique de l’intestin (MICI), un abus d’alcool ou une hyperthyroïdie. Lorsque la maladie sous-jacente est traitée avec succès, la digestion du lactose se normalise le plus souvent. Le test respiratoire H2 est recommandé pour confirmer une intolérance au lactose ; il s’agit d’une méthode présentant une sensibilité et une spécificité relativement élevées. En cas d’intolérance au lactose, la quantité de lactose à partir de laquelle des troubles digestifs apparaissent varie fortement d’une personne à l’autre [6].
La teneur en lactose des produits laitiers peut être consultée dans les tableaux nutritionnels. Lorsqu’un produit ne contient pas d’autres sucres ajoutés, la teneur en glucides correspond à la teneur en lactose. Les produits laitiers dits sans lactose contiennent moins de 0,1 g de lactose pour 100 ml et sont généralement obtenus par ajout de lactase. Certains aliments peuvent également contenir du lactose caché, par exemple sous forme de poudre de lactosérum ajoutée. En cas d’intolérance au lactose, il est possible de recourir à des produits sans lactose ou à des alternatives végétales, comme le lait de soja. Un régime pauvre en lactose permet généralement de bien contrôler les symptômes. Lorsque l’ingestion de quantités pertinentes de lactose ne peut pas être évitée, par exemple lors d’une invitation ou au restaurant, des préparations de lactase peuvent réduire les symptômes. En cas de régime pauvre en lactose, il convient de veiller à un apport suffisant en calcium provenant d’autres sources, par exemple des eaux minérales riches en calcium, des noisettes, du brocoli, des épinards ou du chou frisé.
Intolérance au fructose : l’intolérance au fructose repose généralement sur une malabsorption, c’est-à-dire une absorption insuffisante au niveau de la muqueuse intestinale. La protéine de transport GLUT-5, présente dans les entérocytes de l’intestin grêle, joue un rôle important. Si elle est présente en quantité insuffisante ou si sa fonction est limitée, le fructose parvient à tort dans le côlon. Il y est dégradé par les bactéries, ce qui entraîne les symptômes typiques tels que ballonnements, douleurs abdominales et nausées. La malabsorption peut être diagnostiquée au moyen d’un test respiratoire H2.
L’intolérance héréditaire au fructose, beaucoup plus rare, est en revanche due à un déficit congénital en fructose-1-phosphate aldolase. Il en résulte une dégradation insuffisante du fructose et son accumulation dans le foie. Les symptômes apparaissent dès la petite enfance lors de l’introduction des aliments complémentaires et vont de troubles digestifs à des manifestations toxiques potentiellement mortelles. En cas de malabsorption du fructose, de petites quantités de fructose sont toutefois tolérées. Comme la production de GLUT-5 dépend de la quantité de fructose disponible, il est déconseillé d’éviter complètement le fructose afin de ne pas entraîner une perte totale de la capacité d’absorption. Les personnes souffrant de malabsorption du fructose tolèrent souvent mal le sorbitol également, car ces deux substances sont en partie absorbées par les mêmes protéines de transport. Une intolérance au sorbitol peut toutefois aussi survenir isolément. Elle peut également être mise en évidence au moyen d’un test respiratoire H2.
Intolérance au gluten : la maladie cœliaque est une maladie inflammatoire chronique de l’intestin grêle provoquée par une réponse immunitaire inappropriée au gluten. Elle présente à la fois des caractéristiques d’une allergie et d’une maladie auto-immune [7]. Il convient de distinguer la maladie cœliaque de l’allergie au blé médiée par les IgE, déclenchée par différents composants protéiques tels que le gluten, l’albumine ou la globuline du blé, ainsi que de l’anaphylaxie induite par l’effort dépendante du blé (« wheat-dependent exercise-induced anaphylaxis », WDEIA).
Une autre forme d’intolérance au gluten est la sensibilité au gluten/blé non cœliaque et non allergique au blé (« non-celiac gluten sensitivity », NCGS) [8]. Outre le gluten, les FODMAP, c’est-à-dire les oligo-, di- et monosaccharides ainsi que les polyols fermentescibles, sont également suspectés de jouer un rôle de déclencheur [9].
Intolérance à l’histamine : elle constitue une autre cause possible de symptômes après la consommation de certains aliments. Dans ce cas, l’enzyme diamine oxydase (DAO), nécessaire à la dégradation de l’histamine, est présente en quantité insuffisante ou fonctionne de manière limitée. L’excès d’histamine qui en résulte peut provoquer des symptômes ressemblant à ceux d’une allergie, par exemple des rougeurs cutanées, des démangeaisons, des bouffées de chaleur, des céphalées ou des troubles gastro-intestinaux.
Environ 1 % de la population serait concernée, principalement des femmes d’âge moyen. Parmi les aliments riches en histamine figurent notamment le fromage, le vin rouge, le poisson et la choucroute. De manière générale, les aliments fermentés contiennent davantage d’histamine. Les symptômes peuvent être accentués par certaines autres amines biogènes et par l’alcool en raison d’une inhibition compétitive de la DAO. Certains médicaments peuvent également favoriser la libération d’histamine ou réduire l’activité de la DAO, notamment certains antihypertenseurs, les anti-inflammatoires non stéroïdiens, l’acide acétylsalicylique, les produits de contraste radiologiques, certains antibiotiques et les mucolytiques.
La mesure de l’activité de la DAO dans le sang et l’urine n’a qu’une valeur diagnostique limitée. Un régime d’éviction établi sur la base de l’analyse d’un journal alimentaire est plus pertinent. Sur le plan thérapeutique, un régime pauvre en histamine est indiqué, éventuellement complété par une préparation de DAO.
Références :
- IMD Institut für Medizinische Diagnostik Berlin-Potsdam GbR: www.imd-berlin.de
- mediX: www.medix.ch
- Henzgen M, et al.: Nahrungsmittelallergien durch immunologische Kreuzreaktionen. Leitlinie der Arbeitsgruppe Nahrungsmittelallergie der Deutschen Gesellschaft für Allergologie und Klinische Immunologie (DGAI) und des Ärzteverbandes Deutscher Allergologen (ÄDA). Allergo J 2005; 14: 48–59.
- Niggemann B, et al.: Standardisierung von oralen Provokationstests bei Nahrungsmittelallergien: Leitlinie. Allergo J 2011; 20: 149–160.
- Lyons SA, et al. Food Allergy in Adults: Substantial Variation in Prevalence and Causative Foods Across Europe. The Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice 2019; 7 (6): 1920-1928.e11
- Labayen I, et al.: Relationship between lactose digestion, gastrointestinal transit time and symptoms in lactose malabsorbers after dairy consumption. Aliment Pharmacol Ther 2001; 15: 543–549.
- S2k-Leitlinie Zöliakie, Weizenallergie, Weizensensitivität. AWMF-Register-Nr. 021/021, Stand 2014, zurzeit in Überarbeitung.
- Positionspapier der Arbeitsgruppe Nahrungsmittelallergie der Deutschen Gesellschaft für Allergologie und klinische Immunologie (DGAKI): Nicht-Zöliakie-Gluten-/Weizen-Sensitivität (NCGS) – ein bislang nicht definiertes Krankheitsbild mit fehlenden Diagnosekriterien und unbekannter Häufigkeit. Allergo J Int 2018; 27: 147–151.
- Dieterich W, et al.: Influence of low FODMAP and gluten-free diets on disease activity and intestinal microbiota in patients with non-celiac gluten sensitivity. Clin Nutr 2019; 38: 697–707.
- Scheidegger P, Seifried K: Dermatologie: Triage dermatologischer Blockbuster in der Hausarztpraxis. Fortbildung, HAUSARZT PRAXIS 2019; 14(5): 19–28.
Références complémentaires :
- Paschke A : Lebensmittelallergien. Ernährungs-Umschau 2010(1): 36–41.
- Wildenrath C: Allergie und Intoleranz. Wenn Essen krank macht. Pharmazeutische Zeitung, 08.09.2019, www.pharmazeutische-zeitung.de
DERMATOLOGIE PRAXIS
Mirjam Peter, M.Sc.
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