Viral, bactérien ou mycosique?

Environ la moitié de toutes les maladies unguéales sont dues à des infections. Les infections bactériennes sont plus rares que les colonisations mycologiques ou les causes virales. Le point de départ d’une infection bactérienne de l’ongle est souvent une paronychie aiguë ou chronique. Par rapport aux ongles naturels, les faux ongles sont davantage colonisés par des bactéries et des champignons.

La Dre Michela Starace, MD, PhD, de l’Université de Bologne (I), a présenté un aperçu concis des infections unguéales et a montré qu’une évaluation diagnostique soigneuse ouvre la voie à un traitement efficace [1]. Outre l’examen clinique, la dermatoscopie, l’imagerie, ainsi que les analyses mycologiques ou microbiologiques et l’histopathologie sont utiles. Le traitement des infections unguéales dépend du type et de la sévérité de l’infection. Les modalités thérapeutiques vont du traitement médicamenteux aux interventions chirurgicales, en passant par les traitements physiques. 

Panaris herpétique – le test de Tzanck est indispensable 

Le panaris herpétique (angl.: herpetic whitlow) est une inflammation purulente survenant au niveau des doigts et causée par une infection par les virus Herpes simplex (HSV) [2]. Les enfants sont plus souvent touchés que les adultes. Les lésions sont généralement localisées au niveau de la pulpe du doigt ou du repli unguéal (paronychium). Lorsque l’unité unguéale est impliquée, cela concerne surtout le côté latéral de l’ongle et le repli unguéal proximal, a expliqué la Dre Starace [1]. L’aspect du panaris herpétique présente des similitudes avec celui d’une paronychie bactérienne aiguë, qui constitue un diagnostic différentiel important. Afin d’éviter des mesures thérapeutiques inutiles associées à un diagnostic erroné, comme le drainage, qui peut entraîner une dissémination du virus, il est important de confirmer rapidement le diagnostic correct. 

Typiquement, un polymorphisme associant érythèmes, vésicules, érosions, ulcérations et croûtes sans cicatrice apparaît en l’espace de 5 à 10 jours; les symptômes associés sont de légères paresthésies, un prurit ou une sensation de brûlure [1]. Au microscope, le test de Tzanck met en évidence des cellules ballonnisées, c’est-à-dire des cellules géantes multinucléées qui se forment par fusion de cellules épithéliales. À l’histologie, la nécrose épidermique et les cellules géantes sont des signes typiques. 

Concernant le traitement, des données récentes montrent que les antiviraux (aciclovir, valaciclovir, famciclovir) sont les plus efficaces lorsqu’ils sont administrés dans les 48 heures suivant la manifestation des symptômes [3]. En cas de réactivation de l’infection, une stratégie de traitement antiviral plus courte et ciblée est recommandée.

Verrues périunguéales – l’onychoscopie est utile

Les verrues résultent d’une infection par un papillomavirus humain (HPV), dont il existe plus de 100 sous-types [4]. Les verrues périunguéales sont causées par les types HPV 1, 2, 4 et 7 et se présentent sous forme de peau épaissie, crevassée, à l’aspect de chou-fleur, au niveau de la tablette unguéale. Les virus se transmettent par contact cutané direct ou par des objets ayant été en contact avec la peau, comme les serviettes ou les rasoirs. Les verrues peuvent également devenir tenaces après un contact cutané avec des sols humides, par exemple dans une piscine. Lorsque la peau est humide, lésée ou ramollie, les HP-virus peuvent franchir plus facilement la barrière cutanée. Les verrues périunguéales sont plus fréquentes chez les patients qui se rongent les ongles ou qui exercent des professions dans lesquelles les mains sont chroniquement humides [5]. Le repli unguéal proximal et latéral ainsi que l’hyponychium/le lit unguéal sont les plus souvent atteints. Alors que les verrues situées au niveau du repli unguéal sont généralement asymptomatiques, les verrues sous-unguéales provoquent des douleurs. L’onychoscopie est très utile pour visualiser les modifications au niveau de l’ongle, a indiqué la Dre Starace [1]. Les signes cliniques typiques sont des papules hyperkératosiques, une onycholyse, des nodules péri-/sous-unguéaux et une hyperkératose. Sur le plan du diagnostic différentiel, il est important de s’assurer qu’il ne s’agit pas d’un carcinome épidermoïde, a souligné l’intervenante [1]. En cas de doute, il est conseillé de réaliser une biopsie. 

Pour le traitement des verrues périunguéales, outre l’exérèse chirurgicale et les modalités physiques de traitement (cryothérapie, laser, électrofulguration), des agents antiprolifératifs (podophylline, 5-fluorouracile, bléomycine) ou une immunothérapie sous forme topique (p. ex. diphencyprone, imiquimod) ou systémique (p. ex. lévamisole) sont disponibles. Les procédures physiques doivent être appliquées avec prudence afin d’éviter une dystrophie unguéale. Des progrès ont été réalisés dans la recherche de nouvelles immunothérapies; les esters de l’acide squarique et l’antigène de Candida sont des approches thérapeutiques prometteuses qui stimulent l’immunité locale [3]. Selon des données récentes, les agents virucides formaldéhyde, glutaraldéhyde et cidofovir se révèlent efficaces pour contrôler la croissance des verrues [3].

Paronychie bactérienne aiguë – le drainage des abcès est essentiel 

La paronychie bactérienne aiguë est une infection douloureuse au niveau des mains. Les femmes sont plus souvent touchées que les hommes. Les facteurs prédisposants sont les faux ongles et les traumatismes mécaniques, par exemple liés au fait de se ronger les ongles ou à une manucure. La paronychie bactérienne se caractérise par des œdèmes, des érythèmes et la formation rapide d’abcès. Elle s’accompagne généralement de douleurs pulsatiles. Les abcès se situent principalement au niveau du repli unguéal proximal. Une mesure thérapeutique importante consiste à drainer les abcès, ce qui entraîne un soulagement rapide des symptômes. Une lymphangite peut éventuellement être présente, mais cela reste plutôt rare. L’onychoscopie est un outil important pour diagnostiquer une paronychie bactérienne aiguë. Normalement, les signes inflammatoires diminuent progressivement, mais des séquelles transitoires ou permanentes peuvent éventuellement apparaître, a rapporté la Dre Starace [1]. Les séquelles transitoires comprennent les lignes de Beau et l’onychomadèse; les séquelles permanentes incluent l’anonychie, la micronychie et les ptérygions dorsaux.

Onychomycoses – les PCR multiplex permettent un diagnostic rapide 

L’onychomycose est une infection fongique de la tablette unguéale, du lit unguéal ou des deux. Les ongles des orteils sont atteints environ dix fois plus souvent que les ongles des doigts. Dans environ 90 % des cas, les agents pathogènes sont des dermatophytes (Trichophyton rubrum, Trichophyton interdigitale) [6]. Les onychomycoses sous-unguéales sont fréquemment associées à une tinea pedis. Les champignons atteignent l’ongle via l’hyponychium. La pénétration et la prolifération des hyphes fongiques dans la couche cornée du lit unguéal s’accompagnent d’une onycholyse, d’une hyperprolifération réactionnelle du lit unguéal avec accumulation de squames (hyperkératose sous-unguéale) et de colorations de l’ongle (blanchâtres ou jaunâtres). Des squames sous-unguéales sont présentes au niveau des bords distaux [8]. Le diagnostic clinique suspecté d’onychomycose est confirmé par la mise en évidence de l’agent pathogène [10]. Celle-ci peut être réalisée par examen microscopique direct à l’aide d’hydroxyde de potassium, par immunofluorescence directe, par histologie avec coloration à l’acide périodique de Schiff (PAS) et/ou par culture, et désormais aussi par PCR, y compris PCR multiplex [11]. À l’onychoscopie des onychomycoses sous-unguéales distales, une coloration mate blanc-jaunâtre-orange de la tablette unguéale ainsi qu’un motif en «aurore boréale» sont des caractéristiques typiques. Le traitement de l’onychomycose dépend, d’une part, du type d’invasion unguéale (atteinte de la matrice unguéale, étendue de la surface unguéale atteinte) et, d’autre part, de certaines caractéristiques du patient, par exemple la multimorbidité [10,12]. Les préparations topiques sous forme de vernis à ongles et les antifongiques oraux sont les plus fréquemment utilisés, soit en monothérapie, soit en association. Le traitement s’avère long et s’étend sur plusieurs mois, voire plusieurs années. Comme mesure adjuvante avant le traitement antifongique local et systémique de l’onychomycose, une avulsion unguéale atraumatique est recommandée afin de réduire la charge fongique [12]. 

Congrès: Congrès annuel de l’EADV

Littérature:

1. «Infections of the nail», Dr. Michela Starace, Presentation ID D2T07.4B, EADV Annual Meeting, Amsterdam, 26.09.2024.
2. «Herpetisches Panaritium», https://flexikon.doccheck, (letzter Abruf 03.12.2024). 
3. Iorizzo M, Pasch MC: Bacterial and viral infections of the nail unit: Tips for diagnosis and management. Hand Surg Rehabil 2024 Apr; 435: 101502. 
4. Haley CT, et al.: Human oncoviruses: Mucocutaneous manifestation, pathogenesis, therapeutics, and prevention. Papillomaviruses and Merkel cell polyomavirus. JAAD 2019; 81: 1–21.
5. «Warzen (Verrucae vulgaris)», www.msdmanuals.com, (letzter Abruf 03.12.2024). 
6. Gupta AK, et al.: Onychomycosis: a review. JEADV 2020; 34(9): 1972–1990.
7. Velasquez-Agudelo V, Cardona-Arias JA: Meta-analysis of the utility of culture, biopsy, and direct KOH examination for the diagnosis of onychomycosis. BMC Infect Dis 2017 Feb 22; 17(1): 166.
8. Iorizzo M, et al.: The value of dermoscopy of the nail plate free edge and hyponychium. JEADV 2021; 35(12): 2361–2366. 
9. Miller RC, et al.: Difficulties in diagnosing dermatophy tomas: Analysis of clinical and dermoscopic findings.  JEADV 2024; 38(11): e967–e970.
10. Bieber K, et al.: DNA-Chip-basierte Diagnose der Onychomykose und Tinea pedis. JDDG 2022; 20(8): 1112–1122.
11. Lipner SR, Scher RK: Onychomycosis: Clinical overview and diagnosis. JAAD 2019; 80(4): 835–851.
12. Nenoff P, et al.: S1-Leitlinie Onychomykose, 2022, AWMF-Register-Nr. 013-003), www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/013-003.html, (letzter Abruf 06.12.2024).

AUTEUR: Mirjam Peter, M.Sc.