Vitiligo: fardeau de la maladie et besoins en soins de santé

Il existe aujourd’hui plusieurs options thérapeutiques dont il a été démontré qu’elles améliorent le contrôle de la maladie et des symptômes dans le vitiligo. Toutefois, certaines lacunes de prise en charge semblent persister dans la pratique clinique quotidienne. Ainsi, une étude britannique portant sur les données de plus de 17 000 patients a montré que, bien que les corticostéroïdes topiques (TCS) soient majoritairement utilisés comme traitement de première ligne, conformément aux recommandations, il s’écoule en médiane trois ans après le diagnostic de vitiligo avant qu’un premier traitement spécifique du vitiligo ne soit instauré.

Le vitiligo est une maladie auto-immune chronique caractérisée par une perte de mélanocytes, entraînant l’apparition de zones cutanées circonscrites dépigmentées de taille variable. La prévalence des cas de vitiligo diagnostiqués en Europe est estimée entre 0,2 % et 0,8 %. Les personnes concernées présentent un fardeau de la maladie considérable: le vitiligo peut avoir des répercussions profondes sur la qualité de vie et est associé à d’autres maladies auto-immunes ainsi qu’à une fréquence accrue de troubles psychiques. Eleftheriadou et al. ont évalué rétrospectivement les données de 17 239 patients atteints de vitiligo [1]. Pour leurs analyses, les chercheurs ont utilisé des données collectées et archivées de manière routinière dans la pratique quotidienne au Royaume-Uni dans le cadre du Clinical Practice Research Datalink (CPRD), qui était couplé aux Hospital Episode Statistics (HES). Au total, CPRD Aurum contient des jeux de données d’environ 40 millions de patients, recueillis depuis 1995. La cohorte d’incidence de la présente étude comprenait des patients âgés de ≥12 ans au moment du premier diagnostic de vitiligo. La période totale de l’étude s’étendait du 1^er janvier 2010 au 31 décembre 2021. L’incidence moyenne du vitiligo sur cette période était de 0,16 pour 1000 personnes-années. Les comorbidités les plus fréquentes apparues après le diagnostic de vitiligo étaient le diabète (19,4 %), l’eczéma (8,9 %), les maladies thyroïdiennes (7,5 %) et la polyarthrite rhumatoïde (6,9 %) (fig. 1) [1].

Une personne sur quatre présente une dépression ou de l’anxiété

Les comorbidités psychiques les plus fréquentes, enregistrées à un moment quelconque dans la cohorte d’incidence, étaient les troubles dépressifs (18,5 %) et les états anxieux (16,0 %), une dépression et/ou des états anxieux ayant été documentés chez 24,6 % des patients. Des troubles du sommeil et une suicidalité ont été rapportés à un moment quelconque par respectivement 12,7 % et 7,1 % des patients, dont 3,9 % et 3,2 % des patients chez lesquels ces troubles sont apparus après le diagnostic de vitiligo. Au cours de la première année suivant le diagnostic de vitiligo, des antidépresseurs et/ou des anxiolytiques ont été prescrits à 16,7 % des patients; les taux de prescription sont restés relativement stables au cours de chacune des cinq années suivant le diagnostic. 

Un début précoce du traitement pourrait réduire le fardeau de la maladie 

Au cours de la première année suivant le diagnostic, 60,8 % des 16 741 patients dont les données étaient couplées à la base de données ambulatoire HES ne présentaient aucune mention de traitements liés au vitiligo; cette proportion augmentait à ≥82,0 % à partir de la deuxième année. Parmi les patients dont les données étaient couplées aux HES, 29,1 % ont reçu une prescription de corticostéroïdes topiques (TCS) au cours de la première année, 11,8 % se sont vu prescrire des inhibiteurs topiques de la calcineurine (TCI) et 4,2 % des corticostéroïdes oraux (OCS). À partir de la deuxième année, le pourcentage de patients auxquels des OCS étaient prescrits est resté stable, tandis que la prescription de TCS et de TCI a diminué à respectivement 11,4 % et 3,9 % au cours de la deuxième année, puis est restée faible par la suite. La durée médiane entre le diagnostic et la première mention d’un traitement lié au vitiligo était de 34,0 mois (intervalle de confiance [IC] à 95 %: 31,6–36,4 mois). Après 1 an, 40,1 % avaient reçu un premier traitement contre le vitiligo. Les auteurs de l’étude constatent qu’un recours insuffisant aux traitements efficaces contribue au fardeau élevé de la maladie chez les patients atteints de vitiligo. Ils soulignent également que de nouveaux traitements efficaces et une instauration précoce du traitement, associés à des mesures psychologiques, sont nécessaires pour réduire le fardeau de la maladie chez les patients atteints de vitiligo [1]. 

Que recommandent les lignes directrices actuelles? 

Les guidelines britanniques comme la directive allemande S1 préconisent, en cas de vitiligo, une intervention précoce et adéquate afin de réduire le fardeau de la maladie [2,3]. Un algorithme thérapeutique simplifié de la directive allemande est présenté dans la figure 2. Les différentes options thérapeutiques sont brièvement expliquées ci-après.

Les TCS comme traitement de première ligne: Selon la directive allemande S1 de 2022, en cas de vitiligo limité atteignant <3 % de la surface corporelle et de lésions extrafaciales, les corticostéroïdes topiques (TCS) constituent le traitement de premier choix [3]. Des corticostéroïdes puissants (classe III) présentant un index thérapeutique amélioré, comme le furoate de mométasone, sont recommandés, par exemple sur une période de 3 mois (1× par jour) ou de 6 mois (1× par jour pendant 15 jours, suivis d’une pause de 14 jours). Ce traitement convient également aux enfants, en tenant compte de l’absorption systémique dans les zones intertrigineuses. 

Les TCI comme traitement de deuxième ligne: Les inhibiteurs topiques de la calcineurine (TCI) peuvent être utilisés comme alternative aux TCS [3]. Leur avantage réside dans leur sécurité lors d’une utilisation à long terme, car contrairement aux TCS, ils n’entraînent pas d’atrophie cutanée en cas d’application prolongée. Leur efficacité au niveau du visage et du cou est comparable à celle des TCS. Il est recommandé d’appliquer les TCI deux fois par jour et, selon la réponse, pendant 6 à 12 mois. En cas de repigmentation réussie, y compris après photothérapie et luminothérapie ciblée, un traitement proactif par TCI appliqué 2× par semaine réduit le risque de récidive. 

Photothérapie: La photothérapie constitue une autre modalité thérapeutique importante. De nos jours, on utilise principalement les UVB à bande étroite (narrowband UVB, NB-UVB) [3]. Habituellement, une dose discrètement érythématogène est administrée deux à trois fois par semaine pendant plusieurs mois. Le traitement NB-UVB à domicile représente une alternative à la luminothérapie en ambulatoire ou en cabinet spécialisé; différents dispositifs sont disponibles à cet effet: systèmes portatifs, systèmes d’irradiation partielle du corps et systèmes d’irradiation du corps entier [4]. Selon la directive, une photothérapie du corps entier limitée dans le temps peut être utilisée non seulement pour induire une repigmentation, mais aussi pour prévenir la progression de la maladie. Les données concernant les effets d’une utilisation combinée de la photothérapie avec des traitements topiques ou systémiques sont hétérogènes. 

Autres méthodes thérapeutiques: De nombreuses études soulignent l’efficacité du laser ou de la lampe excimer à 308 nm dans le vitiligo [3]. L’effet des corticostéroïdes administrés par voie systémique et d’autres immunosuppresseurs dans le vitiligo a été décrit dans des rapports de cas isolés et de petites séries de cas. Une minipulsothérapie orale par corticostéroïdes, par exemple par dexaméthasone, prednisone ou méthylprednisolone, deux jours consécutifs par semaine, peut être envisagée en cas de vitiligo aigu et rapidement progressif. La durée du traitement est de 3 à 6 mois, avec apparition fréquente d’effets indésirables légers à modérés liés aux corticostéroïdes. Les options thérapeutiques chirurgicales font partie des interventions les plus efficaces en cas de vitiligo stable; les techniques généralement disponibles sont les suivantes: greffes tissulaires par greffe de peau totale, greffe de peau mince ou ultramince, technique de la bulle de succion, ainsi que transplantation cellulaire de mélanocytes épidermiques autologues cultivés ou non cultivés [7]. 

Quelles nouvelles approches thérapeutiques sont prometteuses? 

Les inhibiteurs de Janus kinases (JAK-i) topiques ou systémiques suscitent de grands espoirs [3]. Une crème prometteuse contenant le principe actif ruxolitinib est autorisée dans l’UE depuis 2023; en Suisse, aucune autorisation n’est actuellement disponible (état de l’information: 03.10.2024) [5]. Elle a été développée pour le traitement local du vitiligo non segmentaire chez les adultes et les enfants à partir de 12 ans. Dans la peau atteinte de vitiligo, on observe une signature IFN-γ de différentes cellules inflammatoires. La transduction du signal médiée par l’IFN-γ passe par l’activation de JAK exprimées de manière spécifique selon les cellules. Ces kinases peuvent être bloquées de manière spécifique selon le sous-type par les JAK-i [3]. L’efficacité du ruxolitinib topique à différentes concentrations (0,15–1,5 %, une à deux fois par jour) a été évaluée par rapport à un véhicule dans une étude randomisée contrôlée (RCT) menée chez 157 patients [6]. Les patients atteints de vitiligo non segmentaire ont été inclus indépendamment de l’activité et de la durée de la maladie. Sous ruxolitinib 1,5 % (1× par jour), 50 % des patients du bras verum ont obtenu après 24 semaines des modifications significatives du VASI facial 50 (F-VASI), contre 3 % sous placebo. Le prurit dans la zone d’application était l’effet indésirable le plus fréquent de la crème au ruxolitinib [6].

Littérature: 

1. Eleftheriadou V, et al.: Burden of disease and treatment patterns in patients with vitiligo: findings from a national longitudinal retrospective study in the UK. Br J Dermatol 2024; 191(2): 216–224.
2. Eleftheriadou V, et al.: British Association of Dermatologists guidelines for the management of people with vitiligo 2021. Br J Dermatol 2022; 186: 18–29.
3. Böhm M, et al.: S1-Leitlinie: Diagnostik und Therapie der Vitiligo. J Dtsch Dermatol Ges 2022; 20(3): 365–379. 
4. Eleftheriadou V, et al.: Feasibility, double-blind, randomised, placebo-controlled, multi-centre trial of hand-held NB-UVB phototherapy for the treatment of vitiligo at home (HI-Light trial: Home Intervention of Light therapy). Trials. 2014 Feb 8; 15: 51.
5. European Medicines Agency (EMA): Opzelura, www.ema.europa.eu/en/medicines/human/EPAR/opzelura, (letzter Abruf 30.09.2024) 
6. Rosmarin D, et al.: Ruxolitinib cream for treatment of vitiligo: a randomised, controlled, phase 2 trial. Lancet 2020; 396: 110–120.
7. van Geel N, Ongenae K, Naeyaert JM: Surgical techniques for vitiligo: a review. Dermatology 2001; 202: 162–166.

AUTEUR: Mirjam Peter, M.Sc.